Sous la direction de

Daniel Couturier, Georges David, Dominique Lecourt, Jean-Daniel Sraer, Claude Sureau

Les séances ont lieu le mercredi de 16h à 18h

Amphithéâtre de l'Académie nationale de Médecine

16 rue Bonaparte - Paris 6e

PROGRAMME :

Mercredi 9 janvier

Dominique LECOURT, professeur des universités, directeur du Centre Georges Canguilhem, université Paris Diderot

Le corps comme chair, le contact évité

Didier SICARD, professeur de médecine, président du Comité consultatif national d’éthique

 La fin de la parole

Mercredi 16 janvier

Alain-Charles MASQUELET, professeur des universités, chef du service orthopédie et traumatologie, CHU Avicenne – université Paris 13

Mutation de la clinique ou la révolution des sens

Huguette LE FOYER DE COSTIL, avocat général honoraire à la Cour de Cassation

Clinique à distance

Mercredi 23 janvier

Thomas TURSZ, directeur de l’Institut Gustave Roussy, président de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer

« Staffing » dans la pratique hospitalière, complément ou substitut

Guy VALLANCIEN, chef du Département d’urologie et de néphrologie, Institut mutualiste Montsouris, professeur d’urologie, université Paris 5 – René Descartes, président de l’Ecole européenne de chirurgie

La clinique par délégation

Mercredi 30 janvier

Monique DAVID-MENARD, psychanalyste, directrice du Centre d’études du vivant

Méthode et clinique en psychanalyse

Daniel WIDLÖCHER, psychiatre, psychanalyste, professeur à l’université Paris VI

La psychiatrie clinique peut-elle disparaître ?

Mercredi 6 février

Bernard CHARPENTIER, doyen de la faculté de médecine de Paris-Sud

Jean-François BRAUNSTEIN, maître de conférences en philosophie, université Panthéon Sorbonne (Paris I), chercheur à l’Institut d’histoire et de philosophie des sciences et techniques

ARGUMENTAIRE

La clinique se présente d’emblée comme une activité qui s’exerce auprès du malade alité (klinein en grec) en réponse à l’appel de ce dernier ou de son entourage. C’est là que commence le processus qui du diagnostic va vers le pronostic et aboutit à la thérapeutique.

L’image traditionnelle – et la réalité – de la pratique médicale a subi depuis le 19^ème siècle un bouleversement qui semble éloigner de plus en plus le médecin du lit du malade. Ce bouleversement affecte au premier chef le diagnostic qui, de plus en plus, fait appel à des analyses biologiques et des examens radiologiques. La part qui revient à l’interrogatoire du patient se trouve de plus en plus réduite ; celle de l’histoire de ses troubles rétrécit. Quant à l’examen physique le plus complet possible du malade, il ne se pratique plus guère...

Il convient au demeurant de distinguer du point de vue de cette évolution la médecine de ville et la médecine hospitalière. Dans la première, la proximité du médecin au patient demeure, malgré l’affaiblissement de l’enseignement clinique dispensé aux étudiants en médecine ; dans la seconde on assiste à un alourdissement croissant de l’écran technologique qui s’interpose entre le patient et le médecin.

Dans la tradition canguilhemienne, nous nous interrogerons sur les motifs et le sens de ce bouleversement. Comment en tirer le meilleur et en conjurer le pire ?

Pour ce qui est des motifs, ils sont certes d’ordre épistémologique : la médecine scientifique rêve d’éliminer la part d’incertitude qui affecte le recueil des observations et surtout la formulation des hypothèses au cours du diagnostic. La fortune actuelle de la médecine fondée sur les preuves (« evidence based medicine ») va dans ce sens. Les effets pratiques de son « objectivisme » nosologique méritent d’être interrogés : ils apparaissent aussi bien source de progrès que menace de déshumanisation. Toutefois, on peut estimer, que cette menace pourrait être contrecarrée à l’avenir par un mouvement inverse, celui d’un retour à la personnalisation du fait des spécificités relationnelles liées aux caractéristiques génétiques. Les apports espérés de la pharmaco-génétique doivent être interrogés.

Mais il est aussi des motifs d’ordre économique : c’est tout un système qui s’est greffé sur la clinique, dont le poids financier est considérable. Il obère sans aucun doute les systèmes de sécurité sociale, mais il dynamise aussi tout un secteur industriel dont la rentabilité est indéniable. Qu’en penser ? Nous interrogerons sur ce point les économistes de la santé.

Il faudrait ajouter à ces motifs économiques un fait massif qui affecte la profession de médecin généraliste mais aussi celle du praticien hospitalier : le manque de temps à consacrer au dialogue avec le malade. L’ère du fameux « colloque singulier » paraît bien révolue. Mais qu’en est-il au juste ? Que faut-il attendre du transfert de compétences à des soignants non médecins. Ce transfert en cours dans l’exécution d’actes techniques souvent standardisables représente-t-il une solution acceptable ?

A ces motifs, il faut sans doute ajouter ceux qui relèvent de la culture : religieux ou « éthiques », ils menacent l’exercice normal de la médecine en faisant peser par exemple le soupçon sur la palpation du corps perçue comme une atteinte à la pudeur sinon à l’intégrité de la personne. Comme ce soupçon a pu avoir des prolongements pénaux parfois très discutables, il serait bon que nous fassions le point. Une solution « technique » se profile-t-elle, là encore, à l’horizon grâce à la simulation et à l’avènement du « patient robot » ?

C’est par cette situation que s’explique ce phénomène tout récent mais qui, dit-on, se répand à grande vitesse : le patient « informé » par Internet qui vient solliciter, voire exiger une ordonnance, se considérant comme un simple consommateur des médicaments qu’il s’auto-prescrit par délégation. Les pouvoirs publics, ouvrant largement le champ à l’automédication pour des raisons économiques évidentes, ne favorisent-ils pas cette manière d’« autoclinique » qui ne va pas sans danger pour les patients ?

L’ensemble de ces phénomènes affectent tout particulièrement le secteur de la psychiatrie qui pourra faire l’objet d’une attention particulière. Le recours aux psychotropes et au cadre nosologique fixé par le DSM4 n’aboutit-il pas à abolir la dimension langagière irréductible de la clinique ? Nous aurons à écouter psychiatres et psychanalystes.

Il nous faudrait pour conclure nous interroger sur le rôle de la clinique dans la recherche médicale. Par voie de conséquence, nous devrons nous interroger sur les questions éthiques que posent les essais cliniques – et spécialement dans les pays en développement.